CONTROL MOTOR
En los últimos años además de la normalización de la movilidad articular, la fisioterapia deportiva y la terapia manual se han enfocado en la mejora de la estabilidad.
Por un lado, la terapia manual normaliza la rigidez o restricción y, por otro lado, el control motor normaliza la laxitud o fallo a través del entrenamiento.
Los síndromes de dolor musculoesquelético rara vez son causados por acontecimientos aislados, como un determinado traumatismo. Generalmente, los movimientos habituales y las posturas mantenidas juegan un rol importante en el desarrollo de desórdenes del movimiento, también denominadas disfunciones de control motor.
Así debemos buscar, analizar y reentrenar los movimientos incontrolados como fuentes de sintomatología, disfunciones y discapacidad.
ESTABILIDAD O EQUILIBRIO FUNCIONAL
Viene dada por tres subsistemas:
Subsistema pasivo: estructuras no contráctiles: estabilidad final (congruencia articular)
Subsistema activo: musculatura estabilizadora: estabilidad a la articulación en la zona neutra (estructuras pasivas están laxas). Este sistema se encuentra regulado por un tercer sistema.
Subsistema control neural: el sistema nervioso coordina la actividad muscular con antelación a las necesidades de estabilidad proporcionadas por un movimiento o estímulo, esperado o no. Regula tanto el momento de activación, cantidad y secuencia como su desactivación.
FUNCIONES MUSCULARES
Estabilizadores globales: cambian de longitud en función del movimiento (concéntrico, isométrico, excéntrico). Deceleración de movimiento, actividad discontinua. La actividad muscular es dependiente de la dirección del movimiento. Core (oblicuos, multífidos y superficiales).
Estabilizadores locales: aumentan la rigidez muscular para controlar la translación segmentaria. La actividad muscular es independiente de la dirección. Cambio de longitud nula o mínimo. Actividad continua durante el movimiento. La actividad a menudo se anticipa al desplazamiento o movimiento esperado para proporcionar una firmeza muscular defensiva previo al estrés del movimiento (multífidos, profundos y transverso).
Movilizadores globales: cambio de longitud concéntrica. Aceleración de movimiento. Activación intermitente (on/off). La actividad muscular es muy dependiente de la dirección de movimiento. Core (recto abdominal, iliocostal y longísimo).
POSICIÓN NEUTRA
Es la posición articular que se mantiene gracias a la activación de los estabilizadores locales (principalmente) y también a los globales.
Con la observación y los test, medimos la capacidad de mantener el control de los movimientos articulares segmentarios durante los movimientos globales y durante la posición estática.
CONTROL DEL MOVIMIENTO
Control de la dirección: ejercicios de disociación
Control del rango: ejercicios de rango concéntricos y excéntricos. Hay un momento de apagón muscular (lesión).
TIPO Y FUNCIÓN | FIBRAS I O LENTAS (TONO) | FIBRAS II O RÁPIDAS (FUERZA) |
Velocidad | Lenta | Rápida |
Fuerza | Baja | Alta |
Reclutamiento | -25% CVM | +40% |
Umbral | Bajo | Alto |
Fatigabilidad | Resistentes | Fatigable |
Papel | Control, funciones normales y descarga | Movimientos rápidos o acelerados y actividades de alta carga |
Umbral bajo: sostenido (fácil y velocidad baja), balanceo postural, posición mantenida, movimientos no fatigantes de las extremidades y tronco en descarga a una velocidad confortable.
Umbral alto: fatigable (fuerza y velocidad alta), movimiento acelerado, rápido, cambio importante del centro de gravedad, fuerza elevada, contracción máxima voluntaria.
DISFUNCIONES DE RECLUTAMIENTO
Inhibición del reclutamiento: fibras lentas (local y global)
Discapacitación en el reclutamiento: alteración en la activación muscular que incluye el orden (timing), las fibras reclutadas, el tipo de carga necesaria para llegar al umbral de activación, dirección.
ABORDAJE BIOPSICOSOCIAL
ENTRENAMIENTO
ABORDAJE FISIOTERAPÉUTICO: observación, testaje, análisis, reentrenamiento
Observación: del fallo: hipermovilidad articular (entrenamiento local) o muscular (entrenamiento global), de la restricción: articular (terapia manual) o miofascial (estiramiento +/- neurodinámica), de la postura y del gesto deportivo.
Testaje
Análisis: lugar, dirección, umbral (zona lumbar, en flexión, baja carga. Dos tipos de compensaciones: intraarticular (misma articulación y diferente dirección) o interarticular (articulación adyacente y misma dirección)
Reentrenamiento/Retest
Si hacemos una clasificación del dolor lumbar crónico, se observa que sólo el 10% de los casos se correlacionan con una patología específica primaria periférica, mientras que el 90% de los casos se produce por cambios en la función, sin existir una lesión específica.
En este último caso existe una baja tolerancia de los tejidos a las cargas y es más fácil que aparezca dolor durante la actividad, produciéndose cambios en la programación del sistema nervioso que se manifiestan con un aumento de la actividad en la musculatura superficial (creación de puntos gatillo y contracturas) y una inhibición de la musculatura profunda (que es la encargada de resistir posiciones durante largos periodos de tiempo).
Así cuando el cuerpo tiene dolor pueden ocurrir dos cosas:
Que los movimientos y nuestro comportamiento actúen para evitar el dolor: aquí existe un umbral de sobreprotección al dolor y se desarrolla una estrategia motora de compensación basada en nuestras experiencias previas relacionadas con gestos dolorosos. En este caso el dolor se acompaña de limitación, rigidez y una compresión articular muy alta.
Puede ser que la propia forma de movernos sea errónea, pero no lo percibimos en el presente y nos acaba produciendo la lesión, generando una alteración del control sensitivo motor.
En su exploración, el fisioterapeuta trata de identificar cuál de las dos situaciones presenta el paciente.
En el caso de kinesiofobia y evitación de ciertos movimientos, el tratamiento activo irá enfocado a la realización de actividades siempre sin dolor, partiendo el movimiento y exponiendo al paciente gradualmente a la actividad que le genera dolor o miedo.
En caso de un mal patrón motor, pero sin dolor, se reeducará un rango neutro de movimiento y una buena estabilidad de la columna, activando previamente la musculatura profunda.
CONTROL MOTOR
Es la integración de las informaciones sensitivas y motoras por parte del sistema nervioso central. Integra las fases del movimiento, en las que los músculos estabilizadores trabajan en fase preparatoria (lo normal es que haya una preactivación de estos músculos en electromiografía ante s de hacer el movimiento) y posteriormente los músculos dinámicos realizan el movimiento (los agonistas en dirección al movimiento y los antagonistas frenando el movimiento en sentido opuesto).
Estudia la intervención de los procesos de recepción y procesamiento de la información, así como control de ejecución para determinar los mecanismos de control del movimiento.
El movimiento y la postura de la persona nos señalan posibles síntomas, por eso es esencial corregir observando el contexto físico y psicosocial de cada persona.
El control motor es un método de tratamiento terapéutico, no se trata de ejercicio físico.
TESTS
Para algunos necesitaríamos un biofeedback o stabilizer
TEST DE DISOCIACIÓN EN FLEXIÓN/EXTENSIÓN
El paciente se encuentra en sedestación y debe hacer los siguientes ejercicios:
Con el tórax en posición neutra flexiona/extiende cervical.
Con las cervicales en posición neutra flexiona/extiende tórax
Con la pelvis en posición neutra flexiona/extiende lumbar
Con la lumbar en posición neutra flexiona/extiende la cadera.
Debemos observar que el paciente es capaz de disociar ambos segmentos.
TEST DE RANGO EN FLEXIÓN DE CADERA
El paciente en sedestación y la cadera a 45º de flexión. Le pedimos que vaya despacio hasta los 90º mientras palpamos las EIPS y las espinosas lumbares. Pueden aparecer flexión lumbar y retroversión, rotación o inclinación de la pelvis, flexión con rotación externa y abducción de cadera.
DISOCIACIÓN DE FLEXIÓN LUMBAR
En decúbito supino con el stabilizer en las lumbares. 90º de flexión bilateral de cadera. Los puntos de control son el stabilizer (40+/-10) y espinosas lumbares. Pueden aparecer flexión lumbar y retro de pelvis o extensión lumbar y anteversión.
TEST RANGO EN EXTENSIÓN DE CADERA
En decúbito prono con el stabilizer en el abdomen. EIAS sobre la camilla y pies en el suelo. Extensión de cadera hasta la horizontal. Los puntos de control son el stabilizer y las EIPS. Pueden aparecer extensión, rotación lumbar (multisegmentaria) y extensión unisegmentaria (observar pliegue de piel).
TEST DE DISOCIACIÓN LUMBAR
En decúbito prono con el stabilizer en el abdomen. 120º de flexión bilateral de rodillas. Puntos de control en stabilizer y EIPS. Podemos ver rotación lumbar + flexión de cadera o extensión lumbar + antepélvica.
DISOCIACIÓN ROTACIÓN LUMBAR
En decúbito lateral las caderas en flexión de 45º y las rodillas a 90º. Pedimos 15º de abducción lumbar palpando EIAS, no debe rotar lumbar.
TEST DE RANGO DE ROTACIÓN INTERNA DE HOMBRO
En decúbito supino con el brazo en 90º de abducción y el codo a 90º. 60º de rotación interna palpando coracoides, cabeza humeral. No traslación anterior del húmero ni protracción de la escápula.
TEST DE RANGO DE ROTACIÓN LATERAL DE HOMBRO
En decúbito supino con el codo a 90º de flexión, 45º de rotación lateral, palpando coracoides por si existe inestabilidad y la cabeza humeral por si hay pinzamiento.
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